原标题：罐车泄露喷射，如何救回一个被 50℃ 热苯酚浸透全身的患者？
作者述：31.5 吨纯苯酚，一辆危化品车，两个司机。
2018 年，因为一次操作失误，罐体阀没有对准卸货阀，三十多吨热苯酚就如同高压水枪一般，从 50 多厘米口径的粗大管道里喷射出来。
短短数秒，老骆的全身被十多公斤的热苯酚浸得湿透，一阵钻心的疼痛从全身袭来。不到十分钟，由于中枢毒性作用，老骆眼前一黑，昏死过去。
国外文献报道，急性苯酚中毒病死率高达 50%，国内有报道为 30%。老骆接触苯酚浓度高达 990g/L，烧伤总面积超过 40%TBSA，伤后很快导致中毒和肾功能损害，来势凶猛，如此程度的病例，鲜有救治成功的报道。
在几位接诊医生的回忆里，大家此前并未接诊过类似被有毒物质如此大面积烧伤的病案...
本文作者：胡行
浙江大学医学院附属第二医院 烧伤与创面修复科副主任医师
用身体堵住苯酚泄漏管道
2018 年的一天，有着近 40 年专职危化品运输经历的老骆，和他的老搭档——32 吨的苯酚专运危化品车，因为一次转运任务变得分外忙碌。
这天清晨 7 点，他们从长江边某港装了 31.5 吨纯苯酚，出发前往 200 千米外，浙江北部地区的一家工厂。
苯酚，又称石炭酸，熔点 43℃，常温下是一种具有特殊气味的无色针状晶体，工业用途十分广泛，是生产某些树脂、杀菌剂、防腐剂以及药物（如阿司匹林）的重要原料。也可用于消毒外科器械和排泄物的处理，皮肤杀菌、止痒及中耳炎。
图源：图虫创意
然而高纯度苯酚却是剧毒物品：它对皮肤、粘膜有强烈的腐蚀作用，可抑制中枢神经或损害肝、肺、消化道、肾等重要脏器功能。经灼伤皮肤吸收经一定潜伏期后引起急性肾功能衰竭。
也正因此，苯酚的运输需要极高的标准：除老骆这般经验丰富的专职司机外，专用的运输车辆也是全副武装：为了防止苯酚在常温下结晶堵塞，罐体和阀门管道拥有专门的电热丝维持苯酚处于熔点以上；从罐体到卸货，多道密封阀门以防泄露。其中最重要的罐体阀可以从驾驶室一键开闭。
早晨十点，老骆平安抵达了工厂卸货区。按照操作规程，他需要将卸货阀和工厂管道加热至 50℃ 以上，以保证苯酚输注时保持液态；再将两者相连，然后再通知同伴打开车上的罐体阀，预热的苯酚才会流出。
正当他准备连接卸货阀与管道时，意外发生了。
也许是连轴转的疲劳，他的同伴疏忽大意，在没有核对卸货管路连接状态的情况下直接打开了罐体阀。30 多吨苯酚如同高压水枪一般，从 50 多厘米口径的粗大管道里喷射出来。
图源：图虫创意
来不及多想，老骆下意识地飞身扑了上去，想用自己的身躯去堵住这个「枪眼」。多年的工作经验和对苯酚的了解告诉他，必须立即阻止苯酚泄露——大量泄露的苯酚挥发，高浓度蒸汽将会在这个人员密集的厂区造成极为惨烈的群体事件。
短短数秒，老骆的全身被十多公斤的热苯酚浸得湿透，一阵钻心的疼痛从全身袭来。他大声呼喊同伴关掉罐体阀，一边向着卸货区喷淋点猛冲，一边迅速脱掉身上的防护服和防毒面具，立即开始大量清水冲洗，于此同时厂区的工人们也拿来了苯酚沾染的特效消洗剂敌腐特灵进行洗消作业。
然而，苯酚的沾染量实在是太大了，不到十分钟，由于中枢毒性作用，老骆眼前一黑，昏死过去。
全程超速，主任连闯 8 个红灯
图源：浙大二院，韩教授团队
下午 2 点，刚刚结束午休的浙大二院烧伤与创面修复科主任，浙江省烧伤救治技术指导中心主任韩春茂教授接到了原杭州江干区人民医院（笕桥医院）烧伤科负责人，副院长吴继炎主任打来的紧急电话：「韩教授，请您急会诊，有位特重度苯酚烧伤患者，已昏迷，请您尽快赶来支援！」
伤情就是命令，韩主任立刻放下手头工作往楼下狂奔，站在路边招手拦车。当他跳上出租车后，又连续拨出电话，告知吴主任患者的救治要点：
-以大量酒精和生理盐水冲洗创面，去除沾染的苯酚残夜，阻断进一步吸收；
-加速补液促进尿液排出，密切关注深静脉压力和肾功能；
-必要时，需气管切开以避免出现呼吸抑制。
半小时后，当他抵达笕桥医院后，发现患者的情况比想象更严重：由于大量苯酚沾染吸收，患者迅速出现中枢症状：时而昏迷不醒，时而又无意识地不断躁动，这是抑制与兴奋交替的表现。
而留置导尿后去除患者 500 毫升的伤前尿，两小时过去，尿袋内仍空空如也，这说明患者发生了严重的急性肾功能衰竭，而且还是最为严重的无尿状态。
图源：图虫创意（非本病例）
由于苯酚并不能经肝脏解毒，其唯一的排除渠道就是经过肾脏由尿液排出，而急性肾功能衰竭就等于堵上了这唯一的生路，而且为排毒而大量输注的液体因为排出无门，蓄积在体内，又会对循环系统的核心——心脏的泵血造成巨大负荷。患者此刻显然凶多吉少。
韩教授清楚，苯酚为高毒素类细胞原浆毒物，不仅可烧伤皮肤及黏膜，还可经皮肤及黏膜被机体吸收引起全身中毒，导致多脏器功能损害。早期急性肾损伤（AKI），就是苯酚烧伤的常见并发症。
国外文献报道，急性苯酚中毒病死率高达 50%，国内有报道为 30%。老骆接触苯酚浓度高达 990g/L，烧伤总面积超过 40%TBSA，伤后很快导致中毒和肾功能损害，来势凶猛，如此程度的病例，鲜有救治成功的报道。
尽快最大限度地减少酚的吸收、加快酚的排泄，是治疗的关键。
目前，苯酚烧伤抢救成功的关键，是在常规治疗烧伤的基础上，通过血液净化的吸附和滤过原理促使苯酚排出体外，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，防治氮质血症、控制液体出入量、清除炎症介质、恢复免疫平衡，为其他治疗提供条件。想要救活这个患者，就必须尽快使用血液透析。
图源：图虫创意（非本病例）
可笕桥医院并不具备这样的救治条件，必须尽快将病人转移到浙大二院解放路院区进一步治疗。
布置转运前治疗，联系转院救护车，指挥当天的值班医生潘选良为患者提前安排好挂号及住院手续，电话联系我院时任肾内科与血液净化团队负责人胡颖主任，告知设备科和患者主管医生陈国贤主任医师为患者准备后续的 CRRT 设备。
下午 5 时，救护车从笕桥医院驶出。时值工作日晚高峰，为了节省时间，57 岁的韩教授化身「老司机」，亲自坐镇副驾驶，协助驾驶员一路狂奔。
警笛尖啸，发动机嘶吼，沿途 8 个红灯，几乎个个连闯。常规道路、快速路、高架，他们一路超速行驶，社会车辆纷纷让路。13.7 千米的路程，仅用时 22 分钟。（注：《中华人民共和国道路交通安全法》第五十三条规定：警车、消防车、救护车、工程救险车执行紧急任务时，可以使用警报器、标志灯具；在确保安全的前提下，不受行驶路线、行驶方向、行驶速度和信号灯的限制，其他车辆和行人应当让行。）
由于提前报备，120 救护车没有过一遍急诊流程，直接来到了 2 号楼一楼的血透室门口。
首战：患者血压 200mmHg
在韩教授拉着病人一路狂奔的时候，肾内科与血液净化团队的胡颖医生，早已严阵以待。在接到韩教授的求助电话后，胡颖医生第一时间召唤了医生朱丽娜，护士周素素，罗仕迎，王芳等，准备好了机器和床位。
图源：浙大二院，胡颖主任团队
在几位接诊医生的回忆里，此前大家都并未遇到过类似被有毒物质如此大面积烧伤的病案。第一，此类物质属于危化品，一般人基本都接触不到；其次，这也属于不常见的生产事故。
于是，经验之谈只能倒推到「生理生化」的维度。与肌酐等小分子不同，苯酚是大分子有机物，它常温下的水溶性不强， 通过单纯的血液透析（也就是通过半透膜利用渗透压进行物质交换）清除的效率很低。
因此，为了更有效清除血液里的苯酚，需要在血液透析的基础上再加用血液灌流吸附技术（Hemoperfusion，HP）。简单而言，就是将引出的血液通过类似活性炭的过滤装置吸附掉大分子毒素，可以成百倍地提高他们的清除效率。
5 点半，患者一俟进入血透室，紧张工作立即开始，拔除深静脉置管，穿刺置入透析导管，连接管路，运转机器。汩汩的鲜血经由股静脉导管里引出，经过血透装置净化后，又经由另一根导管流回老骆体内。
特殊的一点是，因为烧伤体表渗出多会引起肾脏灌注不足，于是在患者血液净化的过程中需要一边超滤液体，同时也给予了输液和呋塞米。
不到半小时，令所有人兴奋的奇迹发生了，老骆居然睁开了眼睛，恢复了意识，他努力看了看墙上的挂钟，时间指向 18 点整——足足昏迷了 8 个小时的他，此时对于我们两家医院，三支团队全体医护人员所经历的一切惊心动魄，还浑然不知。
然而我们却并没有到可以松懈一下的时候。
一般成人的血压上限为 120 毫米汞柱（mmhg）左右，而由于急性肾衰和液体潴留等，患者入院时血压上压高达 200mmhg，这是足以诱发心脑血管意外的危险水平。
当时立即给予的静脉亚宁定控制血压。在血液净化治疗半小时，血压显着下降，予下调了亚宁定的剂量，并按照常规步骤补液加快、下调超滤率，血流动力学很快就稳定了。
但是在高血压迅速纠正后，患者紧接着又出现了一过性的低血压。朱医生又立即调整血透机的各项参数，确保治疗过程中他的生命体征一路平稳。
晚 8 时，血透进行 2 小时后，老骆的尿袋中，新鲜清亮的尿液如同泉水一般缓缓流淌出来，在场的所有人才长出了一口气——这意味着他的急性肾功能衰竭得到了初步的逆转。
老骆的重生
血透进行四小时后，老骆已经清醒，生命体征稳定，而此时血透机的滤过膜寿命已到，他被转入烧伤与创面修复科病房，交由陈国贤主任团队接手，进行更为持久的床边连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）治疗。
与脱水及排毒功能强大，起效迅速，但持续时间不超过 4 个小时的传统透析设备相比，CRRT 的最大优势在于其工作周期长得多，其滤芯可以承受长达 8～24 小时甚至更久的工作周期，以实现对肾脏功能和机体水电解质平衡的长时间保护。由于是连续缓慢地进行血液滤过，CRRT 可以比常规血滤和血透更接近于生理状态下肾小球的滤过功能，对人体血流动力学及肾脏灌注影响较小。
图源：浙大二院
因此，国内外苯酚救治文献报道的成功经验，是将两者的优势加以结合，以 4 小时血透+灌流吸附与 12 小时 CRRT 相衔接为一个净化周期，多次重复，以求彻底清除体内苯酚，并最大程度纠正急性肾功能损害。
令主管医师陈国贤和潘选良倍感神奇的是，仅仅做完一个净化周期的老骆，不仅生命体征平稳，意识清醒，思维清晰，不存在任何脑部损伤后遗症表现，尿量和各项肝肾功能指标都慢慢恢复到了正常水平，这是国内外文献都没有报道过的罕见情况。
于是，陈主任团队大胆地在进行了仅仅一个周期的治疗后，就为患者停止了透析治疗。在后续的密切复查中，老骆的各项脏器指标也没有出现再次恶化或反弹的情况。
当然，除了针对急性肾衰竭，烧伤治疗也在科学进行中。
团队并没有在第一时间直接进行手术。老骆的苯酚烧伤创面多为 Ⅱ 度，以往文献经验是在得到恰当处理后，大部分能自行愈合。
图源：浙大二院
老骆是幸运的。因为接受过相应的急救培训，工作单位有比较有效的急救预案，伤后立即做到了脱去污染衣物和清水冲洗，并用敌腐特灵洗消，紧急送医，到医院后立即给予乙醇擦抹，这一系列急救措施，不但最大限度地清除了污染源，减少了酚的吸收，也为获得后续成功打下了坚实的基础。（注：国内外指南均推荐化学烧伤后立即清除化学品并用大量流动清水冲洗，以减轻对皮肤的持续伤害和对化学品的吸收。在特异性洗消剂选择上，国际烧伤学会推荐聚乙二醇、异丙醇或甘油，国内指南推荐乙醇。有研究人员通过动物实验比较得出，体积分数 75% 乙醇与聚乙二醇 400 对苯酚的洗消效果相近，敌腐特灵的洗消效果最好。）
在陈主任和潘医师的精心换药护理之下，老骆全身多处化学烧伤创面逐渐康复愈合。29 天后，老骆起床下地，康复出院。
作者述：正如地震时挺身而出的罗永和甘宇一样，面对 30 多吨剧毒苯酚的泄露，老骆的第一反应，是舍身忘死的「堵枪眼」行为。也正因此，我们的医护人员，也携起手来为这个挺身而出挽救了不知多少生命的平民英雄提供了最及时和最好的治疗，使他平安康复。双向奔赴的爱，是这个时代最动人的中国故事。
策划：carollero｜监制：gyouza
题图、海报来源：图虫创意
致谢：浙江大学医学院附属第二医院
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